Demam Berdarah Dengue

DENGUE HEMORAGIK FEVER

Oleh: dr. Monte Selvanus Luigi Kusuma

Pendahuluan

Dengue Hemoragik Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit endemis yang sering terjadi di Indonesia. Dulu penyakit ini hanya berjangkit pada musim hujan saja, namun sekarang kasus DBD bisa ditemui pada setiap musim.

Etiologi

Penyebab DHF adalah virus Dengue dari flavovirus (Arbovirus grup B). Virus dengue adalah virus termolabil yang dapat disimpan dalam keadaan beku (-70^oC). Bentuk batang, sensitif terhadap inaktivasi oleh Dietil eter dan Na dioksikolat, stabil pada suhu 70^oC. Dikenal 4 serotipe dengue yaitu D1, D2, D3, D4. Setiap tipe bisa menimbulkan gejala dan yang paling berat adalah tipe 3.

Vektor

Virus Dengue dapat ditularkan oleh:

1. Nyamuk Aedes aegypti

2. Nyamuk Aedes albopictus

Morfologi dan Daur Hidup Nyamuk Vektor DHF

1. Nyamuk dewasa: ukuran kecil, warna dasar hitam dengan bintik-bintik putih pada bagian badan, kaki dan sayap

2. Telur: berwarna hitam seperti sarang tawon, dinding bergaris-garis seperti gambaran kain kasa

3. Jentik: ukuran 0,5-1 cm, dan selalu bergerak aktif dalam air. Gerakannya berulang-ulang dari bawah ke atas permukaan air untuk bernafas. Pada waktu istirahat posisinya hampir tegak lurus dengan permukaan air.

4. Metamorfosis sempurna

Sifat-Sifat Nyamuk Aedes aegypti

1. Antropofilik dan menggigit berulang (multiple biters) yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat dan mempermudah pemindahan virus

2. Aktivitas menggigit pagi sampai dengan petang dengan puncak aktivitas 09.00-10.00 dan 16.00-17.00

3. Kemampuan terbang nyamuk betina 40-100 meter. Namun karena angin atau terbawa kendaraan, nyamuk ini bisa berpindah lebih jauh

4. Kebiasaan istirahat serta menggigit dalam rumah (indoor). Tempat hinggap dalam rumah adalah barang-barang bergantungan seperti baju, gorden, kabel, peci dan lain-lain.

5. Nyamuk ini lebih senang warna gelap daripada terang

Patogenesis

DHF dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Re infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi antigen antibodi sehingga menimbulkan kompleks antigen antibodi (Ag-Ab) yang tinggi. Kompleks Ag-Ab menyebabkan:

1. Aktivasi sistem komplemen, dengan akibat dilepaskannya anafilatoksin C_3A dan C_5A. C_5A menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding tersebut, suatu keadaan yang sangat berperan dalam terjadinya renjatan (syok).

2. Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan mengalami metamorfosis dengan akibat menjadi trombositopeni. Pada keadaan agregasi, trombosit mengeluarkan amin vasoaktif (histamin dan serotonin) yang bersifat meninggikan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor III yang merangsang koagulasi intravaskuler.

3. Terjadi aktivasi faktor Hageman (XII) dengan akibat terjadi pembekuan intravaskuler. Aktivasi ini merangsang sistem kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah.

DSS (Dengue Shock Syndrome) terjadi biasanya pada saat atau setelah demam turun yaitu antara hari ke-3 dan ke-7 sakit. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesisi the immunological enhancement (meningkatnya reaksi imunologis)

1. Berdasrkan penelitian, sel fagosit mononukleus yaitu monosit, macrofag, histiosit dan sel Kupfer adalah tempat utama terjadinya infeksi virus dengue.

2. Non neutralizing antibodi baik yang bebas di sirkulasi maupun spesifik pada sel bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatkan virus dengue pada permukaan sel fagosit mononukleus.

3. Virus dengue akan bereplikasi dalam sel fagosit yang telah terinfeksi. Parameter perbedaan DHF dengan DSS adalah jumlah sel yang terinfeksi.

4. Meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan DIC terjadi akibat dilepaskannya mediator-mediator oleh sel fagosit mononukleus yang terinfeksi (monokin)

Patofisiologi

Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa yaitu peritonium, pleura, dan perikard yang melebihi jumlah cairan yang telah diberikan sebelumnya melalui infus. Tidak ditemukan kerusakan dinding pembuluh darah yang destruktif akibat radang. Hal ini disebabkan oleh karena mediator yang bekerja singkat. Kematian oleh karena DHF disebabkan oleh perdarahan yang hebat, hal ini berkaitan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan sistem koagulasi.

Gejala Klinis

1. Masa tunas berkisar antara 3-15 hari

2. Panas mendadak terus menerus 2-7 hari tanpa sebab yang jelas. Tipe demam bifasik/ saddle back) yaitu:

a. Hari 1-2 : naik

b. Hari 3-4 : turun

c. Hari 5-6 : naik

3. Manifestasi perdarahan, salah satu tergantung:

a. uji torniket (+) Dalam 1 inchi petechie berjumlah > 10 dianggap positif

b. petechie, ekhimosis ataupun purpura

c. perdarahan mukosa traktus gastrointestinal

d. hematemesis dan melena

4. Hepatomegali

5. Kegagalan sirkulasi (tanda-tanda syok): ekstremitas dingin, nadi cepat dan lemah, sistolik kurang 90 mmHg, dan tekanan darah menurun.

Klinis Laboratoris

1. Trombositopenia (AT <>

2. Hemokonsentrasi (Hct ³ 20% dibandingkan dengan masa konvalesens yang dihubungkan dengan Hct yang sesuai umur, jenis kelamin dan populasi)

Menghitung hari demam perlu disegamkan. Sebagai contoh, panas mulai hari Senin malam, maka sampai dengan hari Selasa malam adalah 24 jam pertama, Rabu malam 24 jam kedua dan seterusnya. Kepentingan menghitung hari demam adalah untuk memperkirakan kapan situasi paling kritis dari infeksi dengue.

Gambar Menghitung hari demam

Syok kebanyakan terjadi pada hari IV,V dan VI. Oleh karena itu jika panas mulai hari Senin malam, maka seluruh personil harus sangat hati-hati mulai hari Jumat malam

Diagnosis

Diagnosis DHF dapat ditegakkan bila didapatkan minimal 2 kriteria klinis disertai 1 kriteria laboratoris (hemokonsentrasi). Demam gejala yang harus ada.

Penderajatan DHF (WHO, 1996)

1. Derajat I : demam dengan uji torniket positif

2. Derajat II: demam dengan perdarahan spontan, pada umumnya perdarahan di kulit dan atau perdarahan lain

3. Derajat III: kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20>

4. Derajat IV: Renjatan (syok) hebat.

Penanganan

1. DF atau DHF tanpa penyulit (renjatan)

a. Tirah baring

b. Diet makanan lunak , minum 1,5-2 liter/24 jam (susu, air gula atau sirup) atau air tawar ditambah garam (oralit). Tidak dianjurkan pemberian cairan melalui pipa lambung (NGT)

c. Medikamentosa yang bersifat simptomatis, Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres kepala atau antipireti, sebaiknya dari golongan acetaminofen, ekuin, atau dipiron. Hindari asetosal karena bahaya perdarahan.

d. Antibiotik bila ada infeksi sekunder dan lekositosis.

e. Infus bila pasien terus menerus muntah sehingga asupan per oral tidak mungkin dan penderita terancam hipovolemia intravaskuler. Larutan yang dipakai RL dengan jumlah sama dengan jumlah yang diberikan pada dehidrasi sedang (lihat protap dehidrasi) akibat gastroenteritis

Tabel Estimasi jumlah cairan yang diperlukan pada DHF tanpa renjatan

Berat badan (kg)	Tetesn makro (tetes per menit)
10	10
11	11
12	12
Dan seterusnya	Dan seterusnya
20	20
21-30	21-30
31-35	31-35

2. DSS

Tujuan utama adalah mengembalikan volume intravaskuler ke tingkat normal.

a. Infus dengan NaCl isotonus, RL dan pada kasus berat dengan plasma ekspander (plasma segar, plasma frozen, darah segar atau dextran L). Kecepatan tetesan pada awal adalah 20 ml/kgBB, usahakan syok teratasi dalam 1 jam. Apabila dalam 1 jam belum teratasi pasang infus 2 jalur. Jalur 1 untuk RL atau Ringer asetat (asering), yang lain dipasang plasma. Dopamin diberikan dengan dosis 8 meg/kgBB/menit (1 ampul dopamin 50 mcg/5 ml dan 200 mcg/10 ml) dengan jalur ketiga. Kemudian bila renjatan telah teratasi kecepatan menjadi 10 ml/kgBB/jam.

b. Asidosis dikoreksi dengan Na bikarbonat (Meylon)

c. Trnsfusi darah dilakukan pada: pasien dengan perdarahan yang membahayakan (hematemesis dan melena), DSS disertai penurunan HB dan Hct.

Tabel Tetesan cairan pada DHF berat, cairan RL(RA) dengan plasma

Berat badan (kg)	Tetesan total	RL atau RA	Plasma
10	10	5	5
20	20	10	10
>30	21	10	11
>40	25	12	13

Tabel Dosis Dopamin ± 8 mcg/kgBB

Berat badan (kg)	D5% 500 cc (tetes/m/menit)	Dopamin yang ditambah (mcg)	Lama pemberian (jam)
10	10	60	12
11	10	65	12
12	10	70	12
13	10	75	12
14	10	80	12
15	10	85	12
16	10	90	12
17	10	95	12
18	10	100	12
19	10	105	12
20	10	110	12